DIFFERENTIAALDIAGNOSE

ANAMNESE

STAP1: Aard van de klacht

• Indien primaire amenorroe (=nog nooit gemenstrueerd en minstens 16 jaar), bevraag:

  • ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken (pubis- en okselbeharing, borsten)

• Indien secundaire amenorroe (=wel eerder gemenstrueerd), bevraag:

  • menarcheleeftijd

  • cyclus: regelmaat, frequentie, duur menstruaties

  • begin en beloop van minder frequent vloeien

  • eerste dag van de laatste menstruatie

STAP2: Fysiologische oorzaken

• seksuele betrekkingen        -> zwangerschap

• borstvoeding?                -> lactatie

• anticonceptiegebruik (depotprogestagenen)?

• aanwezigheid premenstruele verschijnselen (mastodynie, stemmingsschommelingen) in de dagen voorafgaand aan de incidenteel optredende menstruatie?

• opvliegers en vaginale droogte    -> overgang

STAP 3: functionele oorzaken

• gewichtsveranderingen (sterk afgevallen, laag gewicht of wisselend gewicht), eetproblemen

• psychische stress

• extreme sportbeoefening

STAP 4: organische oorzaken

• galactorroe (eventueel opgewekt door autostimulatie of door de partner)   -> hypofyse- of hypothalamustumor

• neurologische uitval of prikkeling (hoofdpijn, gezichtsvelduitval, braken, nausea,…) -> hypofyse- of hypothalamustumor

• fertiliteitsproblemen            -> PCOS, …

• in het verleden chemo-/radiotherapie    -> hypofysebeschadiging, prematuur ovarieel falen

VG 

• recente partus of curettage (meestal komen menses terug 3 maanden na de bevalling)

• gynaecologische ingrepen

• in het verleden behandeld met chemo- of radiotherapie

• chronische aandoeningen (diabetes, schildklierlijden, Cushing, tbc, nefritis, reumatoïde artritis, cirrose)

• familiair voorkomen van vrouwen met oligomenorroe, hirsutisme, late puberteit of vroege menopauze

MED

• chronisch medicijngebruik

  • antipsychotica

  • antidepressiva

  • antihypertensiva

PERS

• alcoholmisbruik

KLINISCH ONDERZOEK

Algemeen lichamelijk onderzoek

• Algemene indruk

  • traagheid, lage stem        -> hypothyreoïdie

• Lengte en gewicht

  • BMI <17            -> functionele amenorroe

  • BMI >30            -> PCOS

• Bloeddruk

  • rechts-linksverschil        -> syndroom van Turner (door ev. coarctatio aortae)

• Lichaamsbouw

  • klein postuur, korte brede nek, schildvormige thorax

                -> syndroom van Turner

• Secundaire geslachtskenmerken

  • borstontwikkeling, pubis- en okselbeharing, ontwikkeling heupen/bekken

        -> chromosoomafwijkingen

• Huid en beharingspatroon

  • seborroe, versterkte acné, hirsutisme, alopecia androgenetica

                -> PCOS

• bros haar, myxoedeem    -> hypothyreoïdie

• Confrontatief gezichtsveldonderzoek

  • gezichtsvelduitval        -> hypofyse- of hypothalamustumor 

Onderzoek vrouwelijk geslachtsorgaan

• Inspectie externe genitaliën

  • hymen imperforatus

  • clitoris vergroot (LxB>40mm2)->hyperandrogenisme

• Speculumonderzoek en vaginaal toucher (niet als de vrouw nog maagd is)

  • uterus niet aangelegd        -> hypo- of aplasie

  • vergrote ovaria        -> PCOS

AANVULLEND ONDERZOEK

Eenvoudig aanvullend onderzoek

• zwangerschapstest

    cave: kan valsnegatief zijn bij: extra-uteriene graviditeit

cave: kan valspositief zijn bij: choriocarcinoom, mola hydatidosa, HCG-producerende tumor

De volgende onderzoeken komen in aanmerking bij:

• primaire amenorroe (minstens 16 jaar en nog nooit gemenstrueerd) en normale ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken

• binnen de 5 jaar na mammaontwikkeling nog geen menstruatie

• 13 jaar en nog geen mammaontwikkeling

Onderzoeken

• vaginale echoscopie

  • indicaties: 

    • verdenking op PCOS

    • gynaecologisch onderzoek niet conclusief tav bijv. aanwezigheid uterus

• progestageenbelastingstest: 

  • indicaties: primaire amenorroe (onderscheid tussen org. en funct. oorzaken))

• bepaling van FSH, oestradiol en prolactine

  • indicaties: 

    • primaire amenorroe

    • verdenking vervroegde menopauze (jonger dan 43 jaar): FSH (>40 U/I), oestradiol (<100 pmol/l)

    • secundaire functionele amenorroe en geen verdenking op prolactinoom: prolactine (pas na een jaar bepalen)

    • verdenking macroprolactinoom: prolactine (stijging: minstens x15)

    • verdenking microprolactinoom: prolactine (lichte tot matige stijging)

• TSH:    

  • indicaties:

    • verdenking hypothyreoïdie

    • galactorroe

    • hyperprolactinemie

• bloedglucose en serumlipiden: 

  • indicaties:

    • glucose-intolerantie en metabool syndroom opsporen indien PCOS is vastgesteld

• serumtestosteron

  • indicaties:

    • verdenking PCOS

    • verdenking androgeenproducerende tumor

• LH-spiegels

  • indicaties:

    • verdenking PCOS

Verwijzen naar gynaecoloog (of kinderarts, <16 jaar)

• begin mammaontwikkeling voor 10 jaar + nog geen menstruatie binnen 5 jaar

• 13 jaar + geen mammaontwikkeling

• 14 of 15 jaar + primaire amenorroe + abnormale lengtegroei, habitus of secundaire geslachtskenmerken

• 16 of 17 jaar + primaire amenorroe + negatieve progestageenbelastingstest

• >18 jaar + primaire amenorroe

• aanwijzingen PCOS + kinderwens

• aanwijzingen syndroom van Asherman

• kinderwens + aanwijzingen vroegtijdige overgang 

• kinderwens + tweemaal hoge prolactinewaarde (niet tgv geneesmiddelen) 

• kinderwens + functionele amenorroe die na jaar nog niet hersteld is

• functionele amenorroe die na 2 jaar nog niet hersteld is

Complex aanvullend onderzoek

• gezichtsveldonderzoek:

  • indicaties: verdenking hypofyse- of hypothalamustumor + afwijkend gezichtsveldonderzoek

• MRI   

  • indicaties: verdenking hypofyse- of hypothalamustumor

• chromosoomonderzoek

  • indicaties: verdenking syndroom van Turner, verdenking testiculaire feminisatie

• gericht hormonaal onderzoek

  • verdenking syndroom van Cushing